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医疗保险
作者:网站管理员  2016-12-29  |  阅读:558

简介

医疗保险(Medical Insurance)指通过国家立法,按照强制性社会保险原则,及“以收定支,收支平衡,略有结余”的筹资原则,运用医疗资金,保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之,医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后,由国家或社会 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。

基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴寸。不按时足额缴存的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例:用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳,职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。

英文

医疗保险(Medical Insurance)

中文读音

医疗保险:yī liáo bǎo xiǎn

原则

社会统筹与个人帐户相结合的原则

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合,将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,既有利于发挥社会统筹共济性的长处,也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点,比较符合我国的国情,容易为广大职工接受。这种医疗保险模式,符合中国国情,是具有中国特色的社会医疗保险制度。

职能

医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

一、商业医疗保险

报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。

报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销,一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险(如癌症保险)与重大疾病保险(10种、20种及30种等重大疾病保险)。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

二、津贴给付型医疗保险

简而言之,津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关,无须提供发票。

无论得了什么病,在治疗中花了多少钱,赔付标准不变。如果在多家公司投保,就能从多家公司得到理赔金,不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿,如因病假所产生的收入损失、交通费用等。

“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说,如果已经参加了社会医疗保险,则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系,只要住院或者手术,保险公司就必须赔偿。

投保案例陈女士,家庭主妇,30岁。为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型,200元/天,疾病住院,免赔3天)。陈先生因病住院60天。出院后,陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付,而且三家保险公司共计赔付杨女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院医疗津贴。

解析:杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关,不跟医疗费用产生任何关系。

医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士,选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。

保险原理在保险学中,有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用,其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险” 的一种。

三、费用型医疗保险

费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费,理赔时需要客户出具门诊或住院发票,理赔范围与“社保” 基本一致。

无医保如何购买:首先投保费用型医疗保险因为根据医疗水平,一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可,投保费用型产品,合理住院医疗费用若按80%的比例报销,就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品,通常只能在第4天获得理赔,如果住院天数是10天的话,按每日津贴250元,可赔付1500元,相对而言,理赔的金额较少,而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字,所以建议首先投保费用型,之后考虑购买津贴型。一是门急诊费用,二是住院费用。一般来说,门急诊费用约有80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用,一般自己承担比例约为30%,而一笔10万元左右的大病住院费用,20%由自己承担。

此外,社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用,社会医保是不报销的。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。

所以,有医保的人投保住院医疗保险,可考虑购买费用型和津贴型互补,选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。

四、社会医疗保险

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

    中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化,这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。

作用

一是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。

二是调节收入差别,体现社会公平性。

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。

三是维护社会安定的重要保障。

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

四是促进社会文明和进步的重要手段。

医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。

五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

报销比例与范围

       1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。

5、住院医疗。

医保缴够20年,才能享受退休后的医保报销。

对中国医改的影响

健康保险与健康管理的结合是大势所趋,今年人社部提出将会把近百亿额度的重大疾病医疗保险放开让商业健康保险逐步参与进来。从目前来看商业医疗健康保险将对中国医疗改革提供具大助推力。

从政策层面看,保监会8月18日发布的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》 中,明确提出健康管理将成为健康保险的一个重要环节。这标示着国内健康管理行业具有更大的发展空间,同时健康保险与健康管理的联系也更加紧密。

起源发展

医疗保险,传统意义上就是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。

医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的,抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

1998年12月,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)

保险制度

1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外,公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

在不久前十一届全国人大常委会第二十七次会议中,全国人大代表陈舒、萧玉田两位代表建议,医疗保险证可以全国通用。

萧玉田代表说,有些有工作的老年人退休之后有医疗保险,但是由于医疗保险不能全国通用,老年人的老有所医造成了很大的障碍。当然,由于各地的标准不一样,可能有困难,但是也可以研究出一个办法,法律应有前瞻性。

陈舒代表则提出,要切实落实退休人员异地医疗保险报销问题。在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销或委托有全国性经营分支机构的银行、保险公司代办等方式,改进服务,方便参保人员。

如今医疗保险的制定越来越完善,相信经过不断的改革,全民、全地医保将会有可实现的一天。



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